各種ダウンロードページ
クリックで各種書類のＰＤＦファイルを表示します。
お手持ちのプリンタでＡ４サイズにて印刷・ご使用ください。
検査依頼書
当院検査（ＣＴ／ＭＲＩ）依頼書：単純検査用
１．
依頼書（単純）（PDF 1MB）
当院検査（ＣＴ／ＭＲＩ）依頼書：造影検査用
２．依頼書（造影）（PDF 1.6MB）
患者様情報、貴院様情報は当院では複写可能な用紙を採用しております。
ＰＤＦの場合は一番最初のページだけご記入いただければ後のページは空欄で結構です。
複写式の依頼用紙をご入用の場合は当院までお知らせください。至急発送させていただきます。
造影用の依頼書は単純用のものに造影剤同意書・説明書が加わっています。
造影用の依頼書で単純のご依頼も可能です。その場合は造影剤に関するところは空欄でお願いいたします。
初めての患者様に
印刷していただき、ご記入の上ご持参いただくと当日受付をスムーズにさせていただけます。一般用または婦人科・マンモグラフィ用問診表の２種類があります。
診察・検査用問診表（一般用）
一般用問診表（PDF 0.2MB）
婦人科・マンモグラフィ用問診表
婦人科・マンモグラフィ用問診表（PDF 0.2MB）
当院がまったく初めての方にはご氏名・ご住所のご記入をお願いしています。
あわせて下の記入用紙もお持ちいただければ幸甚です。
はじめての患者様に（PDF 0.2MB）
当院パンフレット
各種パンフレットです。
Ａ４サイズで大きくなっていますのでダウンロードの際にはご注意ください。
以下はミニサイズのパンフレットです。Ａ４用紙で印刷されるときは余白ができます。
印刷の際はプリンターのサイズを調節（「用紙に合わせる」など）ください。
当院パンフレット「３大疾患から自分を守ろう」です
パンフレット「３大疾患から自分を守ろう」（0.7MB）当院心臓ドックパンフレットです
当院脳ドックパンフレットです
当院検診パンフレットです
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